Оказание своевременной, всесторонней и эффективной помощи больным наркоманиями — важнейшая задача, стоящая перед обществом в целом и наркологической службой в частности. Лечение больных наркоманиями направлено на подавление патологического влечения к психоактивным веществам, на восстановление и стабилизацию психического, соматического, социального статуса пациентов, предупреждение развития у них «срывов» и рецидивов болезни. Основная цель лечебно-реабилитационной работы заключается в полном отказе больного от употребления ПАВ, возвращении его в семью, к учебе, работе, в общество. В зависимости от реальных возможностей и установок пациентов предлагается и другой подход — обеспечение максимального сокращения вреда от потребления ПАВ; он оказывается целесообразным для пациентов, не готовых к окончательному отказу от приема наркотиков. Классическая схема организации помощи больным наркоманиями как в России, так и во всем мире состоит из амбулаторного и стационарного лечения, социальной и трудовой реабилитации.
В некоторых европейских странах, таких, как Франция, Португалия и ряд других, государство гарантирует потребителям бесплатность и анонимность помощи. В России практическая реализация в полном объеме этих двух важнейших принципов организации лечения в силу социально-экономических причин не представляется возможной. Кроме того, имеется некоторое противоречение в действующем законодательстве. С одной стороны, в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (приняты 22 июля 1993 г.; статья 17 «Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья») говорится о том, что государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации; статьями 30 и 61 предусматривается сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью. С другой стороны, Федеральный закон 1997 года «О наркотических средствах и психотропных веществах» (статья 40) декларирует, что в Российской Федерации запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. Таким образом, положение и пациента, и врача становится двусмысленным, и в этих условиях достаточно сложно говорить об организации адекватной медицинской помощи лицам, имеющим проблемы с потреблением наркотиков. В то же время в главе 7 вышеуказанного закона (статьи 54-57), впервые в истории развития отечественной службы, предпринята попытка законодательно определить порядок оказания наркологической помощи больным наркоманией. С организационной точки зрения особый интерес представляет статья 55 «Деятельность учреждений здравоохранения при оказании наркологической помощи больным наркоманией», в которой указывается, что диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. В то же время лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
Лечебно-реабилитационная работа с больными наркоманиями во многих аспектах сопряжена с профилактикой. Если ее проводить на ранней, донозологической стадии злоупотребления ПАВ, она предотвращает привыкание к психоактивным веществам и, тем самым, появление более серьезных медицинских и социальных последствий приема ПАВ. Если большую часть контингента, систематически употребляющего психоактивные вещества, убедить пройти лечение, тогда несколько уменьшится и общая численность потребителей ПАВ, что ослабит субкультуру потребления ПАВ в обществе и будет противодействовать распространению злоупотребления ими под влиянием сверстников. Подобным же образом профилактика вносит непосредственный вклад в лечение. Ранняя профилактика и раннее лечение — не отдельные меры, вместе они составляют «раннее вмешательство». Успешная профилактика снижает нагрузку на лечебные учреждения до такой степени, что малые ресурсы можно концентрировать на наиболее важных задачах.
Всемирная Организация Здравоохранения выделяет три уровня профилактики — первичный, вторичный и третичный. Целью первичной профилактики является предупреждение распространения потребления наркотиков и других психоактивных веществ. Вторичная профилактика направлена на то, чтобы уменьшить вред, наносимый потреблением наркотиков. Она касается лиц, уже столкнувшихся с этой проблемой, и заключается в лечении и реабилитации данного контингента. При проведении мероприятий по вторичной профилактике важен вопрос взаимодействия специализированных наркологических служб с первичным звеном здравоохранения, службами неотложной помощи, органами и учреждениями образования, внутренних дел, социальными службами. Во вторичную профилактику вовлечены все учреждения и организации, которые обеспечивают лечение больных наркоманиями, начиная от специализированных учреждений и до общественных организаций и неправительственных объединений. Возможности общества в целом и организаторов специализированных служб в частности в обеспечении действенного вмешательства зависят от уровня осознания проблемы на общественном и государственном уровнях. На третичном уровне целью профилактики является достижение и сохранение достаточного уровня индивидуального функционирования и реабилитации больных. Третичная профилактика проводится тогда, когда качество жизни больного нарушено, она направляется на максимально возможное снижение вреда от последствий приема наркотиков и улучшение качества жизни пациентов; в данном случае речь идет в большей степени о социальной реабилитации больных.
До недавнего времени лечение больных наркоманиями обеспечивалось только силами государственной наркологической службы. Организация работы специализированной службы — непростая задача. Как составная и неотъемлемая часть системы здравоохранения в целом, наркологическая служба является социальной системой, решает многочисленные задачи и выполняет различные функции.
Под наркологической службой подразумевается взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения, деятельность которых направлена на профилактику, диагностику, выявление, привлечение к лечению, обеспечение адекватного лечения и реабилитации больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, а также лиц, злоупотребляющих различными психоактивными веществами.
Наркологическая служба обеспечивает развитие наркологии как научной дисциплины, изучающей условия возникновения и механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ, их токсические эффекты и на этой основе разрабатывающей методы диагностики, лечения и профилактики обусловленных ими заболеваний (Иванец Н.Н., 1995).
Совершенно очевидно, что в рамках одного учреждения и даже специализированной службы в целом удовлетворить все лечебно-реабилитационные потребности больных практически невозможно, поэтому насущна необходимость объединения усилий разных учреждений и организаций, которые постоянно работают с больными наркоманиями и их окружением. Важно четко координировать усилия всех заинтересованных организаций и ведомств, для того чтобы избежать дублирования отдельных направлений деятельности, неоправданного расходования ресурсов и в то же время создать цельную систему, которая бы полностью отвечала существующим запросам пациентов и общества. С этой точки зрения лучше говорить о системе организации лечения, включающей в себя как официальную государственную наркологическую службу, так и другие структуры (прежде всего социальной помощи), общественные и неправительственные, которые вовлечены в процесс лечения, реабилитации и профилактики.
Важное свойство любой системы заключается в том, что изменения одного из ее компонентов оказывают воздействие на функционирование других ее частей. Описать эффективную лечебную систему, которая была бы применима в разных территориях России, достаточно сложно. Количественные и качественные характеристики проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, могут существенно различаться в разных географических и административных территориях страны. В отдельных регионах России различен также средний уровень помощи, оказываемой в наркологических, психиатрических и других учреждениях и организациях. Учитывая это, можно описать только основные принципы, которые должны лежать в основе создания комплексной системы организации лечения больных наркоманиями. Особенности их функционирования и детальная структура будут зависеть от степени тяжести совокупности проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, от актуальной юридической базы, от ресурсного обеспечения службы и финансовых возможностей данного региона.
Подходы к организации наркологической службы в России учитывают, прежде всего, два основных вопроса: первый — должно ли лечение больных наркоманиями проводиться в одном учреждении совместно с больными алкоголизмом или требует создания отдельных структур; и второй — является ли проводимое лечение эффективным.
На сегодняшний день лечение больных алкоголизмом и наркоманиями в подавляющем большинстве территорий проводится преимущественно в одном учреждении — областном, городском или межрайонном наркологическом диспансере, но в разных подразделениях. Такой подход к организации лечения помогает уменьшить количество лечебных учреждений. Создание специализированных учреждений для лечения и реабилитации больных наркоманиями в России получило свое развитие преимущественно в негосударственном секторе.
Так, в С.-Петербурге функционируют благотворительный фонд «Возвращение», оказывающий консультативную, амбулаторную и реабилитационную помощь наркозависимым, организация «Реонар», помогающая женщинам, больным наркоманиями, реабилитационный центр «Новая жизнь»; имеется ряд коммерческих организаций, где помощь больным оказывается на платной основе: Северо-Западный центр «Бехтерев», клиника ассоциации наркологов и другие. Решение вопроса о совместном или раздельном лечении и реабилитации больных наркоманиями целиком зависит от местных условий.
Лечение этой категории больных в разных территориях отличается местом его организации, формами и продолжительностью. Учитывая, что лечение больных наркоманиями требует больших материальных затрат, при решении вопросов его организации нельзя упускать из виду экономические аспекты данной проблемы, необходимо стремиться рационально распределять имеющиеся ресурсы.
Так как зависимость от наркотиков — это хронический процесс, у больных наблюдаются периодические «срывы», то кратковременное однократное лечение часто бывает недостаточным. В связи с этим лечение должно быть непрерывным — от внедрения навыков здорового образа жизни до долгосрочной реабилитации. Другими словами, необходимо обеспечить постоянство помощи больным наркоманиями или, с точки зрения эффективной организации лечебного процесса, преемственность между различными организациями и службами, поскольку именно этот фактор — непрерывность лечения — оказывает существенное влияние на улучшение его результатов, его успешность.
Важный вопрос в организации лечения наркомании — это осознание и понимание того, что лечение может и должно быть эффективным. Научно обоснованные методы лечения наркомании обычно снижают злоупотребление наркотиками на 40-60%. Эти цифры соответствуют показателям эффективности лечения других хронических заболеваний, таких, как диабет, астма, гипертоническая болезнь. Более того, успешное лечение заметно снижает последствия злоупотребления наркотиками, такие, как безработица, преступность, распространение ВИЧ/СПИД и других инфекционных заболеваний, независимо от того, отказывается ли больной полностью от потребления наркотиков, или нет. С точки зрения экономических затрат на лечение оно оправдывается тем, что сокращает потребление наркотиков и, соответственно, сокращает расходы на решение проблем, связанных с последствиями злоупотребления — медицинскими и социальными.
Основная цель системного подхода к организации лечения больных наркоманиями — определить, какая помощь и в каком объеме может и должна быть предоставлена лицам, имеющим проблемы с потреблением психоактивных веществ, в том или ином регионе, городе, районе. Более широкая цель системной организации лечения — максимально увеличить охват больных наркоманиями, нуждающихся в помощи, и обеспечить адекватную их потребностям помощь — лечебную и реабилитационную. Больному должны быть доступны как медицинские, так и социальные службы.
Основными значимыми составляющими компонентами организации системы лечения являются:
I. Определение территории и основные характеристики административного района.
П. Определение размера и состава обслуживаемых контингентов населения.
III. Оценка реального уровня лечебной помощи и создание информационной системы (для специалистов и населения) об имеющихся в наличии структурах и учреждениях, вовлеченных в процесс оказания помощи.
IV. Определение потребности в каждом виде специализированной помощи, обоснование необходимых изменений лечебной модели, выбор ориентиров для наблюдения за динамикой эпидемиологической и организационной ситуации и оценки изменений в ней.
V. Описание желательной (планируемой) системы (службы) специализированной помощи.
Рассмотрим эти показатели (элементы системной организации лечебной помощи больным наркоманиями) подробно.
I. Определение территории и основные характеристики административного района — области, города или района крупного города — является важным и значимым моментом в организации системы лечения.
В нашем исследовании эта работа проводилась на примере С.-Петербурга, города с населением около 5 млн. человек. Как хорошо известно из литературных данных, крупные города — один из тех типов территорий, где потребление наркотиков, как правило, достигает наиболее высокого уровня и вызывает неблагоприятные последствия больших масштабов. Очаговый характер пораженности населения наркоманиями выражен в большей степени, чем для алкоголизма.
Предварительное изучение демографических характеристик и тенденций их динамики позволяет более точно определить масштабы проблемы в настоящем и в будущем. Это важно в зависимости от того, ориентирована ли организация лечения больных наркоманиями на все население в целом или на отдельные его половозрастные группы, например, на детей и подростков, на молодежь или женщин. С.-Петербург является одним из крупнейших мегаполисов Европы, в котором проживает 4,5% городского населения России. Социально-демографические процессы, происходящие в этом городе, аналогичны тем, которые происходят в России в целом. В структуре общей численности населения доля детей в возрасте до 14 лет составляет 16%, подростков — 4%. С 1979 г. вплоть до 1990 г. наличное население в С.-Петербурге возрастало. Однако, начиная с 1992 г., абсолютная численность горожан постепенно уменьшается со среднегодовым темпом снижения около 1%. Если в 1991-1993 гг. сокращению населению способствовали два основных «механизма» (фактора) формирования его численности — естественное и механическое движение, то в период с 1994 по 1997 г. оно происходит преимущественно за счет естественной убыли. С точки зрения экономики демографический состав города с 1987 по 1994 г. имел тенденцию к ухудшению. Так, коэффициент демографической нагрузки (число лиц нетрудоспособного возраста, приходящееся на 1000 человек трудоспособного возраста) за этот период вырос с 670,7 до 702,3. С 1995 г. отмечается выраженное снижение данного показателя, однако, к сожалению, оно происходило за счет уменьшения доли детей возрастной группы 0-14 лет. В настоящее время структура экономической возрастной группировки населения С.-Петербурга (доля населения трудоспособного возраста) примерно такая же, как среди городского населения России в целом.
В динамике естественного движения населения города следует отметить основные моменты:
— сравнительно лучшие за последние 19 лет демографические показатели были зарегистрированы в 1986 г.;
— начиная с 1988 г. началось резкое снижение рождаемости; показатели ее стабилизировались в 1993-1997 гг. на уровне 6,6 на 1000 человек населения, что более чем в два раза ниже, чем в период 1979-1987 гг.;
— рост смертности наблюдался в 1990-1993 гг., сменившись затем тенденцией к снижению;
— сочетание роста показателей смертности со снижением частоты рождаемости привело в 1990 г. к переходу от естественного прироста населения города к его естественной убыли. За период 1990-1997 гг. естественная убыль населения составила 266,8 тыс. чел., что почти в точности соответствует уменьшению общей численности населения Санкт-Петербурга за это же время — 286,7 тыс. человек.
Таким образом, можно утверждать, что основными тенденциями развития демографической ситуации в С.-Петербурге являются: снижение общей численности населения; уменьшение численности возрастной группы до 25 лет, увеличение доли лиц в возрасте старше 35 лет. Все эти тенденции отразились и на демографических характеристиках потребителей наркотиков и других психоактивных веществ, однако с 1998 года наблюдается «расхождение» этих характеристик в населении и среди потребителей.
Отдельно необходимо рассматривать такие демографические процессы, как миграция, поскольку часто они сопряжены с завозом наркотиков в ту или иную территорию, что может способствовать распространению потребления новых, ранее не характерных для данной территории наркотиков, появлению новых моделей потребления, а соответственно, и требовать изменений в системе оказания помощи. Результаты изучения этнического состава населения также должны учитываться при организации системы лечения. Важным моментом при планировании профилактической работы среди детей и подростков является изучение состава семей на данной территории, так как хорошо известно, что дети из неполных семей входят в группу риска в отношении потребления психоактивных веществ. Показателем, отражающим положение дел в этом вопросе, является коэффициент зарегистрированной брачности, который в Санкт-Петербурге составляет 7-8% на 1000 чел. населения, что несколько выше, чем в целом по России. Кроме того, в городе отмечается положительная тенденция к уменьшению числа разводов.
Помимо демографических характеристик той или иной территории необходимо учитывать географическое положение региона, так как оно напрямую связано с выраженностью проблем распространения потребления наркотиков, что не может не сказаться на подходах к решению вопросов развития адекватных форм лечения и реабилитации. Так, например, как любой портовый город, С.-Петербург опасен в плане транзитных поставок наркотиков. В других регионах географические особенности могут быть связаны с естественным произрастанием наркотикосодержащих культур, что будет определяющим моментом в структуре потребляемых в регионе наркотиков и моделях их потребления.
Выявление и учет социально-экономических факторов — таких, как занятость, ситуация с жильем, положение дел с образованием, — также может приблизить организацию лечения к реальным потребностям в нем. Так, в Санкт-Петербурге уровень безработицы среди экономически активного населения составляет 9% (в России в целом — 11%). 70% безработных — женщины, молодежь в возрасте до 30 лет — 23%. Это явление отражается и на уровне занятости больных наркоманиями (безработица среди них — около 90%). Доля учащихся школ, средних и высших учебных заведений составляет 19% от общей численности населения города. В связи с этим обстоятельством возникает необходимость в изучении культуральных особенностей потребления наркотиков, так как хорошо известно, что потребление тех или иных наркотиков является частью молодежной субкультуры.
В последние годы в нашей стране произошли существенные изменения в структуре, клинике и течении наркомании и токсикоманий. Так, в 80-е годы и начале 90-х годов в спектре потребляемых наркотических средств преобладали кустарные препараты опия, изготовленные путем химической обработки растительного сырья, а также такие «самодельные» вещества, как эфедрой и так называемый первитин («винт»). С середины 90-х годов на наркотический рынок стали поступать «тяжелые» наркотики — героин, метадон, кокаин, амфетамины (экстази). Проблемы, обусловленные употреблением психоактивных веществ, не ограничиваются незаконными наркотическими средствами. Широко распространенным является злоупотребление лекарственными препаратами, вызывающими зависимость. Получило также распространение использование для одурманивания токсических веществ бытовой химии, особенно среди детей и подростков. Все это требует выработки новых подходов к организации лечения и профилактике.
Несомненно, что давность существования проблемы с потреблением наркотиков и степень ее выраженности на той или иной территории во многом определяют как потребности в лечении, так и формы организации помощи больным наркоманиями. Как и во всей России, в С.-Петербурге наблюдается рост показателей распространенности потребления наркотиков, увеличивается доля женщин и подростков среди потребителей, растет число госпитализированных в психиатрические и наркологические стационары, в токсикологический центр. Все это происходит на фоне изменений рынка наркотиков — цены на наркотики за последние годы снизились, соответственно они стали более доступными; наибольшее распространение получил героин, но чистота его ухудшилась, что не могло не сказаться на выраженности медико-социальных последствий у потребителей этого препарата.
Политика в отношении наркотиков определяется действующим законодательством в стране и является единой для всех территорий России, однако местные административные органы проявляют определенные инициативы в организации борьбы с незаконным распространением наркотиков и наркоманией. Так, в С.-Петербурге в 1999 г. был разработан и принят закон «О целевой программе «Профилактика наркозависимости в Санкт-Петербурге на 1999-2001 годы». Цель и задачи этой программы заключаются в предупреждении немедицинского употребления наркотических веществ; создании, поддержке и развитии системы государственной и негосударственной деятельности в области профилактики наркозависимости, лечения и реабилитации больных наркоманиями; развитии научно-исследовательской деятельности в области проблем наркозависимости; создании общегородской информационно-аналитической справочной базы данных по проблемам наркозависимости; проведении учебно-образовательной деятельности по проблемам наркозависимости среди специалистов и населения города; издании методической и научно-популярной литературы по проблемам наркомании; обеспечении социальной защиты лиц, прошедших реабилитацию.
При разработке подходов к организации лечения больных наркоманиями в каждой конкретной территории необходимо также тщательно проанализировать имеющиеся ресурсы наркологической службы и других структур, занимающихся оказанием лечебной и реабилитационной помощи.
Таким образом, рассмотренные выше на примере С.-Петербурга характеристики отдельных регионов могут служить базой при разработке территориальных стратегических программ профилактики наркомании, лечения и реабилитации больных с этой патологией.Описание и детальный анализ демографических характеристик, географических, социально-экономических, культуральныхособенностей региона, учет политических инициатив, фактов наличия
или отсутствия той или иной службы по оказанию помощи потребителям наркотиков и других психоактивных веществ позволят уже на начальном этапе определить общие направления работы и соответствующие ее приоритеты для каждой конкретной территории, на которой планируется эффективная организация (реорганизация, эволюция) профилактической и лечебно-реабилитационной работы.
II. Следующим базовым элементом организации системы лечения больных наркоманиями является определение численности и состава обслуживаемых контингентов населения.
Необходимо как можно более точно определить количество людей с различной степенью тяжести проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ. В идеале в подсчет необходимо включить семьи пациентов с тяжелыми проблемами, поскольку они также вовлечены в круг наркотических проблем и будут нуждаться в специализированной помощи. Следует тщательно собрать информацию об уровне потребления наркотиков и других психоактивных веществ в регионе (городе), изучить все разновидности проблем, обусловленных потреблением ПАВ, и оценить число лиц с теми или иными проблемами.
В С.-Петербурге до 1997 г. наблюдалась тенденция к росту показателей заболеваемости и болезненности наркоманиями, но с очень низким темпом ежегодного их прироста. С 1998 г. отмечается резкое возрастание как показателей заболеваемости, так и болезненности наркоманиями, токсикоманиями и увеличение числа лиц, злоупотребляющих наркотическими и ненаркотическими веществами. Заболеваемость наркоманиями в 1999 г. составила 35,8 на 100 тыс. населения (в России в целом — 41,8), болезненность — 131,6 на 100 тыс. населения (в России — 147,3).
С 1994 года С.-Петербург участвует в Европейском проекте «Сеть городов», в рамках которого проводится анализ ситуации, связанной с потреблением наркотиков не только в отдельных городах, но и на национальном уровне, базирующейся как на данных официальной медицинской статистики, так и на материалах, полученных из других источников. Все эти сведения крайне важны при планировании организации лечения. По данным проведенного анализа, около трети больных, обратившихся за наркологической помощью в специализированные учреждения города, составляют первичные больные, что требует выработки специфических подходов к организации помощи этой категории больных. Продолжает расти доля женщин среди впервые обратившихся к наркологам. Несмотря на то, что в населении города доля лиц в возрасте до 25 лет уменьшается, среди потребителей психоактивных веществ она из года в год увеличивается.
Рост заболеваемости и болезненности наркоманиями сказался и на числе госпитализированных в психиатрические и наркологические стационары города: число госпитализированных в 1999 г. на 100 тыс. населения составило 99,9 (1994 г. — 22,6). Резко увеличилось число госпитализаций в токсикологический центр: в 1999 г. — 51,5 на 100 тыс. населения (1994 г. — 31,5).
Число случаев заболевания гепатитом. В также увеличилось, особенно прямо связанных с потреблением наркотиков, — 44,9% (1994 г. — 24%). Растет число случаев ВИЧ-инфицирования среди внутривенных наркоманов. Последнее явление привело к некоторой реорганизации системы оказания помощи больным наркоманиями — в городской инфекционной больнице организована собственная наркологическая служба (введены и укомплектованы должности врачей-наркологов для оказания консультативной и лечебной наркологической помощи).
В случаях, когда информации, получаемой из официальных источников, оказывается недостаточно, ее можно дополнить тремя способами, в зависимости от имеющихся возможностей, с помощью: а) непосредственного изучения распространенности потребления наркотиков в статистически достоверных рандомизированных исследованиях местного населения; б) разумной экстраполяции (распространения) данных общегосударственных или региональных исследований на местный уровень; в) использования косвенных источников информации, рассматривающих такие показатели, как: общая обращаемость за лечением и число первичных обращений; госпитализация лиц, злоупотребляющих наркотиками; частота случаев инфекционного гепатита; число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом; смертность больных наркоманиями; неотложная помощь потребителям наркотиков. Полезными могут быть также данные, полученные из правоохранительных органов (число преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, случаев изъятия нелегальных наркотиков и др.).
III. Важным основным составляющим элементом системной организации лечения является оценка имеющегося уровня лечебной помощи, получение которой требует создания информационной системы (для специалистов и населения) об имеющихся в наличии структурах и учреждениях, вовлеченных в процесс оказания помощи.
Следует сразу отметить, что информационное обеспечение должно быть не только отчетно-информационным, но и проблемно ориентированным. Наличие такой аналитической, содержательной, всесторонней информации позволит принимать более адекватные административные решения при планировании служб помощи и избежать создания дублирующих структур, что крайне важно при ограниченных ресурсах, выделяемых на решение этих вопросов. В случаях, если информация о ресурсном обеспечении службы, о других организациях, работающих в данной местности, о типах помощи и видах предлагаемых услуг будет недостаточно системной и обстоятельной, необходимо собрать дополнительную информацию об этих центрах, получить сведения об уровне терапии в них, ее преимуществах и недостатках. Можно указать, что в С.-Петербурге выпускаются специальные информационные листы о наличии различных служб по оказанию помощи больным наркоманиями, которые издаются как общественными организациями (в марте 2000 г. был издан «Путеводитель по Петербургу для наркозависимых и их родственников» — издательство «Пчела», спецвыпуск), так и официальными структурами: Городской координационный центр профилактики при Комитете по здравоохранению опубликовал перечень учреждений и организаций, в которых лица с проблемным употреблением и зависимостью от психоактивных веществ могут получить помощь.
IV. Определение потребности в каждом виде специализированной помощи, обоснование необходимых изменений лечебной модели, выбор ориентиров для наблюдения за динамикой ситуации (эпидемиологической и организационной) и оценки изменений в ней.
При организации системы лечения больных наркоманиями важно определить потребности в каждом виде помощи — детоксикации, лечении и реабилитации. Такая оценка важна как для адекватного планирования развития лечебной системы, так и для обеспечения доступности служб различным группам населения.
Оценить распространенность потребления наркотиков, выраженность проблемы в том или ином регионе позволяют регулярные эпидемиологические исследования. Крупномасштабные мониторинговые исследования по изучению распространенности потребления наркотических веществ достаточно дорогостоящи, поэтому необходимо использовать данные официальной медицинской статистики и результаты проводимых полевых, выборочных
исследований. На этом этапе соотносится количество потенциальных больных и реальный объем каждого из предлагаемых видов помощи.
Базовое решение должно определить, какое количество больных будет обслуживаться за год; в расчет следует принять виды лечебных услуг, имеющиеся ресурсы, стремление определенного числа больных получить тот или иной вид помощи. Необходимо определить соответствующие приоритеты при оказании наркологической помощи, которые должны быть обсуждены со всеми заинтересованными сторонами.
Обоснование адекватных конкретной ситуации изменении лечебной модели проводится на основании сравнения плановой и реальной потребности в каждом отдельном виде помощи. Это долгосрочная задача, которая потребует осуществления нескольких циклов планирования и внедрения перед тем, как будет получена окончательная системная оценка потребности в специализированной помощи. Тем не менее, осуществив первичные шаги по определению дифференцированных контингентов потенциальных больных и оценке имеющегося уровня лечебной помощи, можно постепенно начать реализацию этого этапа работы.
V. Описание желательной (планируемой) системы (службы) специализированной помощи.
Для долгосрочного стратегического планирования комплексной системы специализированного лечения на его подготовительном этапе необходима разработка рабочей гипотезы построения службы, исходя из существующих потребностей и с учетом имеющихся ресурсов, как финансовых, так и кадровых. В центре внимания должно быть соответствие между оказанием помощи и финансированием служб. Следует уделить внимание также факторам, которые обуславливают сезонность и частоту посещаемости больными лечебных учреждений. Лечебная система должна обеспечить адекватную, равно доступную лечебную помощь различным половозрастным группам населения.
При разработке рабочей гипотезы необходимо подробно проанализировать виды существующей помощи и типы лечебных учреждений, развернутых как в России, так и за рубежом.
Существующая система оказания помощи больным наркоманией может быть разделена на три взаимосвязанные части: специализированные медицинские
службы; подразделения социальной помощи и общественные и неправительственные организации; органы, координирующие деятельность всех вовлеченных в процесс лечения и реабилитации учреждений и организаций, как государственных, так и частных,общественных и неправительственных.
I. Специализированные медицинские службы — это учреждения и подразделения специализированной наркологической службы, отделения психиатрических и общесоматических стационаров, оказывающих помощь пациентам с наркологическими проблемами, а также подразделения скорой и неотложной помощи. В их реестр входят:
1. Детоксикационные центры (отделения, палаты). Детоксикация чаще всего происходит в стационарных условиях – в специализированных (наркологических) учреждениях, в больницах общего профиля или в психиатрических стационарах. Некоторые страны предлагают амбулаторные программы купирования абстиненции, которые реализуются при центрах для лечения зависимости. В ряде стран для облегчения процесса отнятия наркотика больным наркоманией (опийной или героиновой) предписывается метадон — как краткосрочная терапия или на средние по продолжительности сроки. Детоксикация может комбинироваться с более или менее интенсивной психологической или социальной поддержкой. Она обычно занимает не более двух недель. В России детоксикацию проводят в отделениях неотложной помощи в составе наркологических учреждений, в амбулаторных условиях или на дому у пациента. В С.-Петербурге в течение многих лет функционируют выездные наркологические бригады для консультации и оказания экстренной помощи и доставления больных в отделение для госпитализации. Какой бы тип детоксикации ни использовался, следует предпринимать усилия по предложению пациентам адекватного его состоянию лечения.
2. Специализированные стационары. Стационарное лечение проводится в специализированных наркологических больницах, диспансерах, отделениях или в подразделениях психиатрической службы. Стационарная наркологическая помощь включает в себя различные виды медикаментозного лечения и психотерапии — в зависимости от состояния пациента и целей его госпитализации. Большинство стационаров требуют от больных, чтобы они поступали на лечение после прекращения употребления наркотиков, для чего они обычно проходят предварительную детоксикацию. Больные наркоманиями не только получают лечение в стационаре, но и живут в нем. Круглосуточное нахождение больного в стационаре — больничный режим — должно рассматриваться как часть терапии. Предполагается, что временная изоляция больного в стационаре от окружения, потребляющего наркотики, и невозможность доступа к наркотикам создают окружающую среду, находясь в которой больной может отказаться от наркотиков.
Необходимо отметить, что стационарная помощь больным наркоманиями — наиболее распространенная организационная форма лечения. Учитывая неоднородность больных этого профиля, стационарные отделения могут быть разного типа: для оказания неотложной помощи; с учетом половозрастной структуры больных -отделения для лечения детей и подростков, для первичных больных молодого возраста, для женщин; для больных с тяжелыми формами наркомании (с учетом возможной соматической отягощенности). Совершенно очевидно, что создание того или иного вида стационарного отделения определяется распространенностью и структурой потребления наркотиков в населении и потребностями в конкретных видах помощи, обусловленными демографическими и клиническими параметрами отдельных контингентов больных.
3. Амбулаторная и консультативная служба. В основе организации амбулаторного (как и стационарного) лечения лежит разделение пациентов на возрастно-половые группы с учетом их наркологических проблем. Амбулаторная помощь охватывает очень широкий диапазон услуг, предоставляемых больным. Исходя из действующих стандартов оказания наркологической помощи, на этом этапе лечения предусматривается как консультирование больного и его родственников, так и проведение активных лечебных и реабилитационных мероприятий. В странах Западной Европы большой объем амбулаторной помощи включает в себя консультирование, индивидуальную и групповую психотерапию, помощь в решении психологических и социальных проблем, терапию зависимости, кризисную интервенцию, образовательные программы и социальную поддержку. По мнению специалистов Европейского мониторингового центра наркотических проблем (EMCDDA Report, 1996), лучшим примером в организации амбулаторной помощи является Великобритания. Здесь в государственном секторе здравоохранения создаются городские антинаркотические команды, которые проводят индивидуальное и групповое консультирование и оказывают другие виды поддерживающей помощи. Обычно сотрудниками такой команды являются медсестры и социальные работники; иногда в ее состав включаются психологи и врачи, которые могут быть связаны с амбулаторными отделениями для наркозависимых. Эти отделения также являются частью Национальной службы здравоохранения, они находятся при больницах и руководят ими психиатры; в их работе делается акцент на клинических аспектах проблемы, больше внимания уделяется собственно медицинской помощи — детоксикации, долгосрочной терапии, направленной на стабилизацию состояния и нормализацию образа жизни больных, психиатрической и психологической помощи. В некоторых странах, таких, как Германия и Франция, роль амбулаторных центров традиционно заключается в выработке у больных мотивации на стационарное лечение и подготовке их к госпитализации. Кроме того, в Германии велика роль таких центров не только для тех, кто еще не готов к стационарному лечению, но и для тех, кто уже имел опыт предшествующих госпитализации, однако лечение было неудачным или неподходящим.
Несколько стран, среди них Германия, Нидерланды и Великобритания, сообщают об увеличении числа лиц, зависимых от кокаина, получивших амбулаторную помощь. Службы, обеспечивающие им помощь, считают, что обычная модель оказания помощи зависимым от опиатов в этих случаях не работает, здесь требуются принципиально иные подходы к лечению. Несомненно, что при появлении на рынке других видов наркотиков потребуется вносить соответствующие коррективы в систему организации помощи. В С.Петербурге и раде других регионов России также в настоящее время преобладают потребители опиатов. Однако структура потребляемых наркотиков в последние годы значительно изменилась — увеличивается число случаев обращения за медицинской помощью потребителей кокаина, психостимуляторов, каннабиоидов. Помимо спектра потребляемых наркотиков, при организации амбулаторного лечения необходимо учитывать такой фактор, как доступность службы. Совершенно очевидно, что чем удобнее для пациентов месторасположение амбулаторного подразделения, тем лучше.
4. Дневной стационар. Он соединяет в себе, с одной стороны, преимущества стационарного лечения больных (возможность ежедневного наблюдения персоналом, применение различных видов активной терапии, организация терапевтической среды), а с другой — положительные стороны амбулаторного лечения — лечение без отрыва от привычных жизненных условий. В зарубежных странах такие подразделения выполняют две функции: а) организация дня для неработающих пациентов, которым могут оказаться необходимыми советы по поводу того, как найти жилье, профессиональной подготовки и т.д., для чего обеспечивается сотрудничество с разными общественными службами; б) осуществление специальных лечебных программ, в том числе и на групповой основе, проведение тренингов социальных навыков (устройство на работу и др.). В России дневные стационары осуществляют аналогичные функции, делая при этом акцент на медицинские аспекты проблемы. Как правило, в дневных стационарах проводится лечение больных, состояние которых не требует госпитализации, или долечивание в случаях получения основного курса терапии в стационаре. В последние годы наметилась тенденция к усилению здесь психотерапевтической и, что очень важно, социальной работы с больными, направленной на медико-социальную реабилитацию (с привлечением семьи или близких больного — в тех случаях, когда ближайшее окружение не вовлечено в потребление наркотиков). Лечение в дневном стационаре позволяет избежать явлений дезадаптации, которые могут проявиться при длительной госпитализации, и дает возможность больным научиться преодолевать влияние первичной микросреды в связи с отказом от употребления наркотиков.
5. Служба обследования и перевода (направления) в другие лечебные учреждения. В ряде стран создаются центральные подразделения, ответственные за изучение терапевтических потребностей пациентов, в которых для каждого больного устанавливается необходимость в детоксикации и других формах предлагаемого лечения (определяется тип отделения, интенсивность и вид помощи). Другой важной функцией службы обследования является подготовка конкретного больного к проведению терапии, которая должна обеспечить непрерывность (постоянство) помощи ему в разных учреждениях и службах, имеющих отношение к лечебному процессу. Подобных подразделений в России нет; сегодня эту функцию могут взять на себя приемные отделения стационаров и участковые врачи-наркологи.
6. Служба реабилитации. Вопросы реинтеграции больного в общество или, другими словами, проведения реабилитационных мероприятий решаются на последнем этапе. Реабилитация может проходить как в специализированных центрах или отделениях реабилитации, созданных в структуре государственной наркологической службы, так и в терапевтических структурах (коммунах и т.д.), которые обычно являются неправительственными организациями. После периода воздержания, следующего за проведением детоксикации и стационарным или амбулаторным лечением, больной остается один на один с наркотиком и искушением вернуться к прежнему образу жизни. Для решения этих проблем используются различные психотерапевтические подходы, цель которых — обеспечить существенные психологические и социальные изменения статуса больного, необходимые для замещения образа жизни, сфокусированного на наркотиках, на новый его модус, опирающийся на позитивную социальную установку. Этот процесс требует длительного времени. В последние годы в России получили свое развитие центры (отделения) реабилитации в структуре наркологической службы. Так, например, в Санкт-Петербурге в апреле 1998 г. открылось наркологическое реабилитационное отделение в структуре Городского наркологического диспансера. Руководство отделением традиционно осуществляет врач-нарколог, в то время как на специалиста по социальной работе, имеющего соответствующую подготовку, возложена ответственность за разработку и внедрение реабилитационных программ. Основную психотерапевтическую нагрузку в процессе реализации этой программы несут консультанты — бывшие больные, преодолевшие зависимость от психоактивных веществ. Программа «12 шагов», которая используется в отделении, не заменяет традиционные методы лечения наркологических больных, но является качественным дополнением к существующим методикам их терапии. Цель деятельности отделения заключается в том, чтобы купировать антисоциальные формы поведения больных, повлиять на те их особенности мышления и чувств, эмоциональной сферы, которые предрасполагают к злоупотреблению психоактивными веществами, ориентировать их на общественные, общечеловеческие ценности.
В Западной Европе наиболее распространенный тип учреждений, где больные проходят реабилитацию, — терапевтические коммуны, принцип работы которых строится на само- и взаимопомощи, оказываемой самими бывшими наркоманами. Развивается подобный опыт и в отдельных регионах России; его анализ показывает, что целесообразно проводить специальную подготовку персонала, работающего в коммуне, и включать в ее штат профессиональных психологов, социальных работников и врачей-наркологов. На этапе реабилитации больные нуждаются в специальной помощи, причем называется эта помощь в разных странах по-разному: помощь после лечения (уход за выздоравливающими), реинтеграция, переселение или реабилитация (восстановление). Эти службы включают в себя такие структуры, как временное жилье, места для размещения с семьями и «дома на полпути». Их деятельность представляет собой последнюю фазу долгосрочной терапии, которая является связующим звеном между стационарным или амбулаторным лечением больного и его жизнью в обычной среде. Совершенно очевидно, что главными взаимосвязанными целями этой заключительной фазы являются социальная реинтеграция пациента и предупреждение у него срывов.
7. Структуры, ориентированные на отдельные контингенты больных. Организация и планирование систем лечения требуют четкого определения контингентов, на которые рассчитана помощь. Учет этого положения особенно важен при решении проблем, связанных с потреблением психоактивных веществ, различных для разных слоев (групп) населения. Злоупотребление психоактивными веществами различно в зависимости от пола, возраста, социально-экономического статуса и других индивидуальных и групповых характеристик. В связи с этим необходимо отдельно остановиться на структурах для различных категорий больных. Так, в России в самостоятельную службу выделена детско-подростковая наркология. В странах Европы широкое развитие получили центры для лечения молодежи, для лечения женщин. Имеющийся опыт создания специальных служб для женщин, особенно с детьми, в сравнении с организациями, где лечат как мужчин, так и женщин, говорит о том, что чисто «женские» отделения более привлекательны для больных. В последние годы все более актуальным становится создание специальных служб для больных наркоманиями с ВИЧ- инфекцией.
П. Социальные службы.
В дополнение к специализированным медицинским службам любая современная лечебно-реабилитационая система должна включать в себя подразделения, которые будут способствовать снижению вреда от потребления наркотиков и возвращению пациентов в социум, — к ним и относятся службы социальной помощи. Если вклад врачей и медицинских сестер, работающих с больными наркоманиями, признается всеми, то важность роли социальных работников зачастую недооценивается. В то время как врачи и медсестры ориентированы на медицинские аспекты помощи, социальные работники сосредоточены на ее психологических и социальных аспектах, помогая пациентам и их родственникам понять свои реальные жизненные проблемы и попытаться как можно более конструктивно справиться с ними. В России в последние годы социальная работа в наркологии становиться самостоятельной профессией. Социальные службы могут функционировать как в структуре лечебного учреждения, так и вне его. Социальные работники, работая в структуре наркологического учреждения и занимаясь больными со сложными, специфическими медицинскими и социальными проблемами, могут принести большую пользу.
Наблюдающаяся в последние годы тенденция к сокращению сроков госпитализации и к переносу акцента на амбулаторную помощь заставляет усилить внимание к ведению больного вне стен лечебного учреждения. Сегодня, например, в Великобритании добровольный сектор уличных агентств на местах предлагает такие услуги, как посещение потребителей наркотиков на дому и уличная работа с ними, а также индивидуальное и групповое консультирование и другие виды поддерживающей помощи; при этом их клиентами являются и те, кто употребляет наркотики, и те, кто прекратил их употребление. Уличные агентства располагаются в центре города, они легко доступны для потребителей, максимально приближены к ним.
Специализированные учреждения играют ведущую роль на этапе детоксикации, стационарного или амбулаторного лечения, а также лечения в дневных стационарах, в то время как на этапе реинтеграции и реабилитации главную и решающую роль играют социальные службы. В Дании и Франции, например, расширяются программы по проведению социальных тренингов, по оказанию помощи в решении вопросов трудоустройства, в реинтеграции в общественную и рабочую жизнь. Обеспечение занятости больного наркоманией является важным фактором предупреждения у него рецидива болезни. В Австрии, например, пытаются гарантировать рабочие места на рынке труда для потребителей наркотических веществ и делают это с определенным успехом: две трети бывших больных были приняты на работу или прошли профессиональный тренинг (по схеме профессионального обучения). В Германии больным предлагают такие сферы работы, как почта, печать, ремонт зданий. Работодатели нуждаются в поддержке еще до того, как они примут на работу бывших наркоманов. Существует система налоговых льгот для предприятий, обеспечивающих им рабочие места. В Португалии компании, которые предлагают работу бывшим наркоманам, дают им при необходимости рекомендации и советы. Во всех этих странах специалисты, которые работают на производстве с бывшими наркоманами, проходят специальные тренинга по проблемам зависимости. В России, к сожалению, подобная система работы находится на этапе становления, а работа с работодателями практически отсутствует.
Важным элементом в системе лечения больных наркоманиями являются учреждения социальной помощи и приюты, которые необходимы для реабилитации бездомных больных, для больных, потерявших социальные связи и имеющих длительный стаж потребления наркотиков. Нередко приют и кров им предоставляют различные добровольные организации. Необходимо, однако, чтобы их политика соответствовала требованиям местных властей. В силу ряда причин, в основном экономического характера, в России приюты для наркоманов пока не создаются.
III. Координирующие органы.
Все вышепредставленные службы — как специализированные медицинские, так и социальные — должны сотрудничать как между собой, так и с другими учреждениями и организациями. Взаимодействие становится возможным, когда имеется координирующий механизм или структура. Отсюда следует, что завершающим элементом организации комплексной лечебной системы для больных наркоманиями является создание на местах координационных органов или советов, которые могут действовать как при администрации территории, так и при комитетах по здравоохранению. Например, в С.-Петербурге существуют совет по наркологии при Комитете по здравоохранению и Координационный совет при Администрации города.
Задача совета — координировать деятельность всех существующих на данной территории и вовлеченных в процесс лечения и реабилитации больных учреждений и организаций, как государственных, так и частных, общественных и неправительственных, с тем чтобы не допустить дублирования и сохранить целостность процесса терапии. Координационный совет может включать в себя представителей лечебных учреждений и финансовых организаций, представителей других заинтересованных сторон, таких, как работники правоохранительных органов, народного образования, судов, социального обеспечения, профсоюзов и религиозных организаций. На своих заседаниях члены совета осуществляют оценку потребности в различных видах помощи, оценивают успешность реализации стратегического плана оказания лечебных услуг.
При разработке подходов к организации системы лечения больных наркоманиями в каждой конкретной территории целесообразно использовать предложенную модель с учетом углубленного анализа имеющихся ресурсов наркологической службы и других структур, занимающихся оказанием лечебной и реабилитационной помощи.
Анализ международного и отечественного опыта позволил определить базовые принципы, которые должны лежать в основе организации системы лечения:
1. При организации системы лечения необходимо учитывать основные характеристики региона и максимально использовать имеющиеся на той или иной территории ресурсы. Система должна быть плановым и целостным способом реагирования на проблемы, связанные с потреблением наркотиков, имеющие местную специфику, и не может быть фрагментарной, разобщенной и неуправляемой.
2. Система лечения должна быть развивающейся, в зависимости от изменения ситуации с потреблением наркотиков и основных характеристик потребителей. Необходимо расширять контингенты больных наркоманиями, охваченные терапией и реабилитацией; привлекать к лечению лиц молодого возраста на ранних стадиях формирования зависимости; обеспечить адекватной социальной помощью лиц с длительными сроками заболевания; система и ее отдельные части (элементы, компоненты) должны быть измеримыми и поддаваться оценке с помощью объективных критериев.
3. Система должна включать в себя все типы лечебных и реабилитационных учреждений, необходимые для обеспечения доступности, непрерывности и адекватности помощи.
4. Одновременно система должна быть достаточно гибкой — с тем чтобы изменяться в ответ на меняющиеся потребности местного населения и в соответствии с последними достижениями науки и новыми лечебными технологиями.
В обобщенном виде может быть предложен реестр адекватных и объективных критериев, с помощью которых необходимо оценивать эффективность системы или отдельных ее компонентов: доступность помощи; соотношение первичных и повторных больных, обратившихся за помощью; длительность потребления наркотиков больными и длительность заболевания у больных на момент обращения за помощью; половозрастные характеристики больных и их сопоставление с демографическими характеристиками населения и результатами изучения распространенности потребления наркотиков в населении; смертность среди внутривенных наркоманов; число обращений за неотложной помощью; число случаев инфекционного гепатита; число лиц, задержанных в состоянии наркотического опьянения; число правонарушений, связанных с наркотиками. Проведение научных исследований по изучению функционирования системы, систематических клинико-эпидемиологических исследований позволит постоянно совершенствовать работу лечебной системы в целом.
Концепция организации системы лечения больных наркоманиями и профилактики потребления ПАВ, принятая в С.Петербурге, предполагает дальнейшую гуманизацию системы лечения и широкое использование немедикаментозных — психотерапевтических, психологических, социо-терапевтических методик, т.е. переход к новой медико-социальной модели помощи. Приоритет в оказании наркологической помощи отдается ее первичному звену, раннему выявлению потенциальных пациентов из различных групп риска, больных на начальных стадиях заболевания. Предусматривается многоступенчатость и поэтапность оказания специализированной помощи, последовательная реализация терапевтических процессов на всех трех уровнях профилактики, привлечение служб социальной помощи, негосударственных и общественных структур, групп само- и взаимопомощи.
Анализ сложившейся в городе ситуации потребовал разработки принципиально новой стратегии антинаркотической работы. Неблагоприятные тенденции с потреблением психоактивных веществ обусловили необходимость переноса системы профилактики на
государственный уровень. С этой целью правительством города была разработана и принята специальная программа по профилактике потребления ПАВ. Перенос системы профилактики на государственный уровень свидетельствует о важном этапе начала позитивных изменений в городском сообществе, наступившем после периода экономической и социальной нестабильности последних лет. Главное в новой программе — обеспечение координации всех антинаркотических мероприятий, проводимых различными департаментами (здравоохранения, образования и др.), а также общественными организациями и негосударственными структурами, оказывающими помощь наркозависимым.
Ряд позитивных сдвигов в результате реализации программ уже достигнут: в структуре правительства города создана Межведомственная комиссия по противодействию незаконному обороту наркотиков и предупреждению наркомании; открыто стационарное реабилитационное отделение при городском наркодиспансере; организована работа специального детско-подросткового отделения; в штат городской наркологической службы введены новые должности психологов, социальных работников, специалистов по специальной работе; открыт городской кризисный центр с круглосуточным телефоном доверия для подростков; открыт центр медицинской профилактики наркомании. Успешность проведения всех мероприятий по профилактике наркомании, лечению и реабилитации больных наркологического профиля в С.-Петербурге (и в стране в целом) прямо зависит от того, насколько тесными будут связи и как конструктивно будет развиваться дальнейшее сотрудничество между специализированной наркологической службой, службами социальной помощи и действующими в этой сфере общественными организациями, негосударственными структурами и группами само- и взаимопомощи.