1.1. Определение понятий
Наблюдающийся в последние годы значительный рост потребления наркотиков во всем мире — это, к сожалению, не временный феномен. Его медицинское и социальное значение стало настолько большим, что с этой проблемой связаны медицинский статус и ожидаемая продолжительность жизни существенных социальных групп, а также экономика и внутренняя политика многих стран (Профилактика злоупотребления психоактивными веществами и борьба с ним, ВОЗ, Женева, 1993; Корчагина Г.А., Никифоров И.А., 1993; Никифоров И.А., 1993). Злоупотребление наркотиками является международной проблемой — она актуальна для большинства стран, как экономически развитых, так и развивающихся. Многочисленные проблемы здоровья и даже смертности, ассоциированные с этим явлением, возникают как результат сложного взаимодействия между психоактивным веществом (его фармакологическими и токсикологическими свойствами), конкретным человеком (его организмом, личностью, состоянием здоровья) и средой, в которой потребляется это вещество. Из-за недостатка необходимых сведений трудно точно определить общий ущерб для общества по каждой категории ПАВ, однако нет сомнения в том, что все страны терпят большие убытки в результате прямого или косвенного вреда, который причиняют наркотики. Различные нарушения здоровья и поведения, связанные с потреблением наркотиков, являются причиной многих видов социального, медицинского и экономического ущерба.
Говоря об эпидемиологии наркомании, следует напомнить, что использование понятия «эпидемиология» в психиатрии имеет совсем небольшую историю. Дефиниция «эпидемиология психических заболеваний» была сформулирована и получила распространение только в 50-х годах XX века: по определению Б.Д. Петракова и Б.Д. Цыганкова (1996), это — «научное направление… имеющее целью изучить основные закономерности возникновения и распространения психических заболеваний в населении и факторы риска, обуславливающие эти закономерности, с целью научной разработки мероприятий по их предупреждению и лечению». Данное направление активно развивалось и включило в себя изучение проблем алкоголизма, а в последующем — наркомании. Н.Н. Иванец (1995) подчёркивает, что главная задача, которая стоит перед эпидемиологией в наркологии, — установить, в результате чего происходят изменения различных сторон изучаемой проблемы. Сущность стратегии эпидемиологии состоит в выявлении возможных причинных факторов возникновения психического заболевания (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996), в том числе и зависимости от ПАВ.
1.2. Эпидемиологические исследования в наркологии, их классификация
Эпидемиологические исследования различных заболеваний на современном этапе делятся на 3 группы: описательные, аналитические, экспериментальные (Гланц С., 1998). Соответствующие исследования в психиатрии и наркологии имеют аналогичную классификацию (Кошкина Е.А., 1995; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). Описательные исследования позволяют выявить заболеваемость и распространённость наркологических заболеваний в изучаемых регионах; они необходимы для установления потребности населения в различных формах наркологической помощи. Аналитические исследования направлены на уточнение факторов и условий, способствующих возникновению и распространению наркологических заболеваний. Экспериментальные исследования изучают эффективность терапевтических и профилактических мероприятий, направленных на ограничение распространения наркологических заболеваний и тяжести их медико-социальных последствий. В качестве примера эпидемиологического направления исследований можно привести работы Группы сотрудничества для борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков в рамках Европейского Сообщества (так наз. Группа Помпиду), в которых четко формулируются цели и задачи сбора эпидемиологической информации, составляются национальные обзоры по проблеме наркотиков, оценивается европейская ситуация по наркоманиям (Хартнолл Р., 1992; Дельфина А., 1996; Штауффахер М, 1997).
В то же время следует отметить, что наряду с вышеупомянутыми группами эпидемиологических исследований по наркологии можно выделить еще одну группу, которую, на наш взгляд, можно условно назвать эпидемиологически-организационной. Общей для исследований в ее рамках является попытка авторов обосновать те или иные формы организации наркологической помощи в тесной взаимосвязи с эпидемиологическими детерминантами наркомании
(Горбунова Н.А., Шибанова Н.И., 1995; Цетлин М.Г. и др., 1997; Кошкина Е.А., 1998; РевенкоВ.И. и др., 1999).
1.3. Эпидемиологическая ситуация наркомании
в мире в целом и в России
Какова же эпидемиологическая ситуация наркомании в настоящее время в мире в целом и у нас в стране в частности и каков удельный вес тех или иных направлений эпидемиологических исследований наркомании? Анализ работ как отечественных, так и зарубежных авторов проливает определенный свет на эти вопросы.
Эпидемиологические данные говорят о продолжающемся росте злоупотребления различными нелегальными наркотиками, например кокаином, а также легальными ПАВ, такими, как алкоголь. Вызывает беспокойство во многих развитых странах и проблема приема наркотиков в пожилом возрасте (Профилактика злоупотребления психоактивными веществами и борьба с ним, ВОЗ, Женева, 1993). Особенное внимание обращает на себя эпидемия злоупотребления ПАВ в развивающихся странах, прежде всего среди молодежи (Davis, Lewis, 1987; Eremin, Schiavetta, et al., 1988 и др.).
Косвенным показателем угрожающей динамики эпидемиологических показателей распространенности наркомании является тот факт, что общая стоимость помощи наркологическим больным, находящимся на лечении в специализированных учреждениях (амбулаторных и стационарных), на протяжении последних десятилетий возросла во много раз и продолжает расти (Никифоров И.А., 1992; Пятницкая И.Н., 1994, и др.). В то же время ряд авторов подчеркивают, что, несмотря на значительное удорожание помощи наркологическим больным, результативность ее оставляет желать лучшего; об этом говорят и исследования оценки результативности выполнения противонаркотических программ (Дробышева В.Я., 1995).
Однако в большинстве стран, в том числе и в нашей, растущая озабоченность (преимущественно специалистов) данной проблемой пока еще не нашла должного отражения в общественном сознании, в соответствующей перестройке приоритетов в обеспечении медицинским обслуживанием и проведении научно-исследовательской деятельности. Это несоответствие касается двух аспектов проблемы: темпов развития научных знаний в этой области (более изученными являются проблемы, связанные с употреблением алкоголя), а также планирования и развития соответствующих форм организации медицинской и социальной помощи лицам, употребляющим психоактивные вещества (Пятницкая И.Н., 1980; Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997).
Для разработки разумной и научно обоснованной политики в сфере оборота наркотиков и проведения адекватных организационных действий совершенно необходимо опираться на достаточно надежные представления о ситуации и ее тенденциях и обеспечить сбор и оценку соответствующих данных, что является непростой задачей (Морозов Г.В., 1977; Авраменко А.И. и др., 1988; Болотовский И.С., 1989; Айрапетов Р.Г. и др., 1991; Егоров В.Ф. и др., 1995; Кошкина Е.А., 1998). В этом плане важно учитывать тот факт, что хотя в последние десятилетия все большее число потребителей ПАВ регистрируется и ставится на учет, имеются вполне убедительные доказательства, полученные в ходе эпидемиологических исследований, что выявленные случаи представляют собой лишь «вершину айсберга» (Левин Б.М., Левин М.Б., 1991).
К сожалению, подробные или хотя бы надежные сведения по эпидемиологии наркомании публикуются далеко не по всем странам; значительно различаются у разных авторов также методики сбора информации и сами определения конкретных видов наркомании и их признаков. Весьма противоречивы также выводы разных исследователей в отношении оценки ситуации и ее прогноза. Однако любая попытка обобщить и проанализировать эти разрозненные работы представляется актуальной и важной для организации наркологической помощи, а также профилактики наркологических заболеваний. При этом особенно ценны, очевидно, работы, посвященные изучению динамики эпидемиологической ситуации. В качестве примера таких исследований можно привести публикации Е.А. Кошкиной (1997, 1998), А.З. Шамоты с соавт. (1998), Г.М. Энтина с соавт. (1999), однако таких работ по наркоманиям совсем немного, а прогнозы довольно часто носят произвольный характер, они недостаточно обоснованы надежной статистикой и нередко формируются под сильным влиянием пропагандистских установок, преследующих цели устрашения населения и властных структур гибельными последствиями массовой наркотизации.
Анализ эпидемиологических исследований показывает, что они совершенно необходимы в плане сбора информации о распространенности и частоте новых случаев различных наркологических заболеваний, о временных колебаниях этих показателей в данной популяции, а также о различии этих показателей в отдельных подгруппах (женщины, подростки) с неодинаковыми медицинскими и социальными характеристиками.
Эпидемиологические исследования также важны для изучения факторов риска генетического, психосоциального, токсического, инфекционного и метаболического характера. Они имеют первостепенное значение для решения проблем потребления ПАВ, включая исследования по профилактике, социальной поддержке больных и их семей, планированию деятельности различных служб: ранней диагностики, лечения, реабилитации, экстренной помощи и др. И только комплексная оценка всех перечисленных составляющих этой проблемы позволит обеспечить позитивную эволюцию профилактических стратегий и служб для наркоманов (Хеккманн В., 1994; Прейнспергер В., 1994). В этом плане большого внимания заслуживают работы, учитывающие многофакторность эпидемиологии наркомании и использующие современные методы математической обработки полученных результатов (Кошкина Е.А. с соавт., 1997; Кошкина Е. А., 1998).
Очевидно, что характер эпидемиологических исследований наркомании не может быть ограничен только рамками изучения распространенности того или иного заболевания и динамики этого процесса. Не менее, а, может быть, даже и более важным является изучение факторов, влияющих на характер и прогноз наркомании относительно их медико-социальных, анамнестических и клинических признаков. Именно комплексный научно-статистический анализ факторов, влияющих на результаты лечения, позволит, на наш взгляд, достичь основной цели настоящей работы — сформировать новые подходы к организации помощи больным наркоманиями.
Аксиоматично, что формирование негативных медико-социальных последствий наркомании детерминировано комплексом факторов, однако отдельные авторы по-разному оценивают значимость того или иного фактора, а некоторые исследователи вообще не выделяют здесь какой-то иерархии. Так, например, по мнению Holmberg (1985), прогноз наркомании зависит от таких обстоятельств, как наличие проблем в семье, психические нарушения в детстве, ранний контакт с правоохранительными органами, уход из школы, обучение в специальных школах, прогулы на работе, ранняя криминогенность. Автор, к сожалению, не анализирует значимости перечисленных обстоятельств, и вообще достаточно цельного, подробного и исчерпывающего анализа факторов, определяющих течение и прогноз наркомании на современном этапе с учетом их патоморфоза, в литературе практически нет.
В то же время этот вопрос чрезвычайно важен, так как определение и ранжирование факторов,влияющих на уровень распространенности наркомании и
гоксикоманий, выделение прогностических критериев этих
заболеваний могут способствовать их профилактике и повышению
эффективности лечения.
1.4. Значимые факторы формирования и развития наркомании
Анализ литературы по эпидемиологии наркомании показывает, что всю многочисленную совокупность значимых факторов их формирования и развития можно разделить на две группы: первую, в которую входят факторы, более или менее повторяющиеся в эолынинстве регионов мира, и вторую, которая включает факторы, в какой-то мере специфичные для той или иной территории или периода времени. Кроме того, во второй группе можно выделить ряд подгрупп в зависимости от особенностей социальных, возрастных и медицинских характеристик больных (Stauffacher, 1997).
Материалы по эпидемиологии наркомании в странах Европы
(EMCDDA, 1998) убеждают в том, что почти все страны Европейского
Союза обладают информацией по лечению наркоманов, но ее характер
различен в зависимости от преобладающих в них типов центров
лечения. Это обстоятельство может объяснять некоторые
национальные различия в сообщениях по спектру ПАВ и другим
характеристикам наркотической ситуации. Кроме того, новые
медицинские услуги (например, программы замещения наркотиков и
др.) могут привлекать новых пользователей, увеличивать число случаев
госпитализации или изменять важные статистические тренды и
профили (например, отражающие возраст, пол потребителей,
используемые ими пути введения).
Что касается эпидемиологии наркомании на постсоветском пространстве (Российская Федерация и ряд стран СНГ), то здесь имеются определенные отличия от стран Европы как по доминирующей форме наркотической зависимости, так и по контингенту пациентов, что определяется, очевидно, как особенностями отдельных регионов, так и социально-демографическими факторами (Галкин В.А., 1996; Егоров В.Ф., 1996; Михайленко В.М. с соавт., 1996; Ирлицына И.Я., Четвериков Д.В., 1997; Драган Г.Н., 1997; Козловский А.В. с соавт., 1999). Анализ литературных источников показывает, что среди факторов, оказывающих влияние на наркологическую ситуацию, одно из наиболее важных мест занимает состояние наркологической помощи.
В этом отношении представляют интерес данные, отражающие деятельность наркологической службы и динамику ее развития по всем республикам бывшего СССР. Было показано, что если суммарное число больных с различными психическими заболеваниями увеличилось с 1965 г. по 1985 г. в 1,5 раза, то лице наркологическими расстройствами- в 4,2 раза. Удельный вес наркологических больных среди всех психически больных с 1965 г. по 1985 г. возрос более чем в 20 раз. К концу 1989 г. в СССР сложилась широкая сеть медицинских учреждений для наркологической помощи населению. Число диспансеров увеличилось более чем в 25 раз, наркологических больниц- в 4 раза. Однако уже с 1989 г. наметилось замедление темпов развития наркологической службы, тем более опасное, что эпидемиологические показатели наркомании продолжали расти.
Такие же тенденции обнаружились и в изменении состояния наркологической службы в России (Никифоров И.А., 1992; Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е., 1995). В 1989 г. сократилось число наркологических кабинетов, только за год было ликвидировано 50 наркологических отделений. Число врачей-наркологов выросло, но каждый четвертый не имел наркологической подготовки, а каждый третий — подготовки по психиатрии. Отмечен синдром психологической «усталости» врачей-наркологов как результат низкой эффективности лечения. В ряде публикаций подчеркивается, что характер изменения показателей распространенности наркомании и негативные тенденции «урезания» объемов деятельности наркологической службы требуют пересмотра ее структуры и форм работы (Иванец Н.Н. и др, 1991; Пивень Б.Н., 1993; Яцков Л.П., 1993; Бородкин Ю.С. с соавт., 1994; БрюнЕ.А., 1994; Егоров В.Ф., 1996, 1997; ЦетлииМТ. и др., 1997).
В.Е. Пелипас, Л. Д. Мирошниченко (1994), анализируя
эпидемиологические характеристики наркомании и состояние
наркологической помощи в России на более позднем этапе (1993-1994
гг.), считают, что пик экстенсивного развития наркологической службы
пришелся на 1988 год. В дальнейшем произошло существенное
сокращение коечного фонда (более чем в 2,5 раза к 1993 г.) и числа
наркологических диспансеров (почти на 30%). И хотя к началу 1994 г.
такие показатели, как численность наркологических коек, число
участковых психиатров-наркологов, общее количество
госпитализированных, число больных, обращавшихся в кабинеты
анонимного лечения, возросли, наркологическая ситуация вызывает
значительную тревогу и требует реформы наркологической службы.
Интересным исследованием в рамках этого же направления является работа В.А. Галкина и соавторов (1992). Авторы подчеркивают, что существующая на настоящий момент достаточно широкая сеть учреждений наркологической помощи жестко структурирована и не обладает должной гибкостью для приспособления к изменяющимся эпидемиологическим и общественным ситуациям. Обращается также внимание на то, что основные принципы деятельности наркологической помощи ориентируются на социальное давление на человека, на запретительные подходы, различные меры изоляции. В то же время многие специалисты уже достаточно давно высказывают точку зрения, в соответствии с которой общественное мнение должно быть переориентировано на понимание сущности различных вариантов зависимости как болезни, в соответствии с общепринятой во всех странах мира системой оценок (Иванец Н.Н., 1990; Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 1991; Иванец Н.Н., Пелипас В.Е. и др., 1991; Галкин В.А. и др., 1992; Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997).
В большинстве работ как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных эпидемиологическим проблемам наркомании, четко прослеживается попытка разобраться в самой сути феномена болезненного пристрастия, в соотношении роли в его генезе экзогенных и эндогенных факторов, в относительной значимости биологических и социальных компонентов (Юлдашев В.Л., 1997). Вполне естественно, что многофакторность детерминант наркомании и многочисленность методик сбора и обработки информации породили и противоречивость сделанных разными исследователями вьшодов. Так, например, в этом плане можно выделить три альтернативных варианта: а) алкоголики и наркоманы являются людьми, намеренно предающимися саморазрушающему поведению; б) это слабовольные люди, ставшие жертвами воздействия среды; в) это люди, злоупотребляющие ПАВ вследствие какого-либо развивающегося болезненного процесса. Последняя концепция наркомании как болезни встречает сопротивление. Выдвигалась также трактовка, согласно которой определенное значение придается биологическому компоненту, непосредственно связанному с искажением познавательной способности, но все же ведущая роль отводится воздействию наиболее грубых социальных факторов (низкий социально-экономический уровень, недостаток образования, безработица). В конечном итоге была выдвинута наиболее признаваемая модель развития алкоголизма и наркомании с учетом социальных, психологических и биологических факторов в их сочетании и взаимодействии. Такая модель должна учитывать взаимоотношения между наркотиком, человеком и окружающей средой. Однако понятие «человек» в этой дефиниции некоторые авторы ограничивают рамками его биологии, физиологии и познавательного поведения. По нашему мнению, этот круг должен быть расширен за счет различных аспектов жизненного стиля, касающихся работы, отдыха, общественной активности и т.п. Решающую роль в вопросе о том, будет ли человек употреблять или не употреблять наркотик, играет не степень его доступности, а образ жизни в широком смысле.
Высокая значимость комплексной оценки факторов, влияющих на распространенность злоупотребления наркотическими веществами, с охватом как биологических, так и социальных аспектов этой проблемы, подчеркивается в работах многих отечественных авторов (Кошкина Е.А., Кузнец М.Е., Петракова Т.И., 1990; Цетлин М.Г. и др., 1992; Кошкина Е.А., Паронян И.Д. и др., 1994; Кошкина Е.А., Тарасова Г.В. и др., 1997).
К эпидемиологическим детерминантам наркомании, безусловно, относятся и социально-демографические характеристики исследуемого контингента больных (Габиани А.А., 1977, 1990; Левин Б.М., Левин М.Б., 1991), и в этом плане особый интерес представляет криминологический аспект проблемы. Ряд исследований, например Авраменко А.И. и др. (1988), показывает, что среди осужденных в возрасте 18-25 лет около 30% имеют диагноз «наркомания» (чаще опийная или барбитуратная), что частота привлечения к уголовной ответственности среди больных наркоманиями в 3 раза выше; для больных характерно, что все мотивы правонарушения замещаются одним — стремлением к добыче и употреблению наркотика. Это, по мнению авторов, свидетельствует о формировании четких личностных установок определенной направленности, что важно учитывать для дифференцированного подхода в отношении медицинской и профилактической помощи этой категории больных. Другая сторона этой проблемы заключается в том, что повышенный спрос определяет и повышенный уровень предложения, что характеризуется структурной перестройкой наркорынка в России в последние годы и требует новых форм организации лечебно-профилактической помощи (Шевченко А.В., 1997; Целинский Б.П., 1998).
Таким образом, ознакомление с результатами эпидемиологических исследований, как отечественных, так и зарубежных, позволяет достаточно убедительно показать, какой сложный комплекс взаимодействующих между собой биологических, социально-психологических и социально-экономических факторов представляет проблема распространения злоупотребления ПАВ среди населения. Отсюда вытекает необходимость разработки таких подходов к организации оказания специализированной помощи страдающим от этого злоупотребления, которые учитывали бы в максимально возможной степени многоплановость данной медицинской и социальной патологии. Необходимо тщательно оценивать результаты динамических эпидемиологических исследований для перспективного планирования и эффективной организации медицинского и социального обслуживания наркологических больных.