Молекулярно-клеточный уровень
Напомним, что клеточные мембраны представляют серьезный барьер, который избирательно регулирует проникновение в клетку отдельных ионов, воды и других молекул. Однако этот барьер оказывается легко проницаемым для этанола и некоторых наркотиков. Клеточные мембраны нейронов, как уже упоминалось, состоят из двух слоев липидов, заряженные части которых обращены к внешней поверхности мембраны, а длинные незаряженные хвосты жирных кислот ориентированы внутрь мембраны, и белков, которые встроены в липидный матрикс и обеспечивают функциональное назначение мембраны. Многие фармакологические средства, в том числе и вещества, обладающие аддиктивным потенциалом, влияют на мозг, взаимодействуя именно с этими специфическими белками мембран нервных клеток (белки, которые рассматривают кик рецепторы, имеют сложную структуру с участками узнавания и связывания нейромедиатора) или влияя на определенные ферменты (вторичные посредники) и ионные каналы (структуры, формирующие функциональные поры в мембране, через которые специфические ионы могут проникать в клетку или выходить из нее). Согласно одной из наиболее известных гипотез, так называемой «мембранной гипотезе», алкоголь и другие наркотические вещества действуют на мембрану нервных клеток дестабилизирующее. Они способны менять физико-химические свойства (так называемую диэлектрическую константу) ее липидных компонентов таким образом, что повышается «жидкостность» мембраны. Следствием этого является нарушение одной из облигатных функций клеточной оболочки — барьерной, что неизбежно и негативно отражается на внутриклеточных процессах.
Мембранная гипотеза позволяет объяснить действие высоких доз препаратов, обеспечивающих депрессантные и токсические эффекты. Однако она не может объяснить эффекты малых доз, в частности эйфорию, уменьшение чувства страха, анксиолитическое действие и аналгезию. Существуют данные, что эти эффекты обусловлены непосредственным влиянием на уже упоминавшиеся специфические внутриклеточные сигнальные пути. Психотропные вещества способны влиять на различные элементы этих путей, а следовательно, на клеточный метаболизм, что в конечном итоге меняет функциональное состояние нейрона.
Нейрохимический уровень
Наиболее значимые эффекты алкоголя и других наркотических веществ на мозг реализуются через нейромедиаторные процессы. Именно по этой причине многие исследователи пытаются понять, как наркотики влияют на процессы управления синаптической передачей.
Разнообразие поведенческих эффектов наркотиков, вероятно, отражает варианты их воздействия на многочисленные компоненты нейромедиаторных систем. Наркотические вещества способны изменять функционирование самих медиаторов, ферментов, участвующих в синтезе или разрушении медиаторов, рецепторов медиаторов, или и тех, и других, и третьих одновременно.
ДОФАМИНергическая нейромедиаторная система
Алкоголь и наркотические вещества стимулирующего типа по отношению к дофаминергической системе выступает в роли непрямых агонистов. Острое воздействие этих веществ способствует выбросу из нервных окончаний дофамина. Дофамин, как мы уже успели выяснить, это медиатор, опосредующий эмоциональную окраску и приятные ощущения, связанные с едой, питьем, сексом и другими мощно мотивированными видами поведения. Он играет существенную роль в реализации «наградных» механизмов. Именно дофаминергические свойства стимуляторов, по-видимому, лежат в основе их способности активировать систему положительного подкрепления.
Опиатная система
Взаимодействуя с опиатной системой, наркотики (особенно производные опия) влияют на обмен нейромодуляторов (эндорфины, энкефалины), регулирующих взаимоотношения медиаторов, прямо и косвенно вмешиваясь в функционирование опиатной системы мозга. Такое вмешательство способно существенно повлиять на интрацентральные отношения, определяющие активность системы «награды» и спровоцировать состояние, характеризующееся ощущением глубинного, может быть, никогда ранее не испытанного комфорта. Степень выраженности и глубина этого состояния определяется двумя факторами: величиной аддиктивного потенциала наркотика и исходным состоянием медиаторных систем конкретного человека.
Таким образом, все без исключения наркотические вещества являются синоптическими ядами (т.е. точкой приложения их фармакологического эффекта является зона синапса), а по своей нейрохимической ориентации — непрямыми агонистами катехоламинов (стимулирующее действие, эйфория), агонистами
ГАМК (транквилизирующее, анксиолитическое и седативное действие), прямыми или опосредованными агонистами опиатных рецепторов (противоболевые эффекты, базисное чувство комфорта, активация «наградных» механизмов). С точки зрения функциональной организации ЦНС даже однократное применение наркотика или опьянение — это существенная перестройка функционирования мозгана рассмотренных уровнях (молекулярно-клеточный,
нейрохимический), что не может не отразиться на следующем уровне функционирования.
Нейрофизиологический или поведенческий уровень
Существенно меняется само поведение человека на фоне опьянения во всех его проявлениях. Даже легкая степень любого опьянения всегда меняет поведенческие компоненты, формирующие облик человека. Выражение лица, мимика, вазомоторика, настроение, вегетативные реакции, речь, жестикуляция — все становится инаким, не характерным для данного человека в его физиологическом состоянии. Степень этой инакости связана с глубиной опьянения и зависит от дозы и индивидуальной устойчивости каждого организма, а конкретные проявления многочисленны и разнообразны. Например:
• со стороны настроения: беспричинная веселость, неадекватная ситуации смешливость или, наоборот, злобность, агрессивность;
• со стороны речи: ускорение или замедление темпа, иногда невнятность («каша во рту»), подчеркнутая выразительность, вплоть до вычурности, и др.;
• со стороны вегетатики: изменение цвета кожных покровов (тотальная бледность или локальное покраснение отдельных частей тела), блеск или помутнение глаз, необычайно суженные или расширенные зрачки, плохо реагирующие на свет, повышенное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, осиплость голоса;
В основе перечисленных поведенческих сдвигов лежит глобальная перестройка функциональной активности основных нейромедиаторных систем в результате синаптических эффектов наркотических веществ. Субъективно опьянение обеспечивает выраженную активацию системы «награды», т.е. резкий сдвиг в сторону зоны положительного подкрепления, как это показано на рис. 2.4. Причем степень выраженности этого сдвига определяется, как было сказано выше, с одной стороны, «силой» наркотика, а с другой — индивидуальными особенностями каждого конкретного человека, т.е. тем, что медики называют предрасположенностью.
Приобретенная или врожденная предрасположенность к формированию зависимости от психоактивных веществ означает, что употребление даже, так называемых, «слабых» наркотиков или алкоголя вызывает у человека чрезвычайно яркие ощущения, существенно сдвигая равновесие в сторону зоны комфорта. Такой человек, исходно дискомфортный, неуверенный в себе, склонный к тревожно-депрессивным реакциям, испытывающий затруднения с коммуникацией, никогда не знавший чувства внутреннего удовлетворения или покоя, встречаясь с наркотическим веществом, может переживать нечто вроде психологического шока, впервые в жизни испытывая ярко окрашенное позитивное чувство. Употребление наркотика, как поведенческий феномен, будет оценено таким человеком на глубинном биологическом уровне, как безусловно позитивный поведенческий образец, и отмечено в долговременной памяти соответствующей биркой со знаком «+». Внутренний диалог, протекающий при этом в глубинах подсознания такого человека, можно представить следующим образом:
Человек, обращаясь к своей биологической сущности: «А правильно ли я поступил, употребив наркотическое вещество?»
Биологическая сущность: «Абсолютно правильно» — и, слегка помедлив, добавит: «Суперправильно! Ты никогда в жизни ранее так правильно не поступал!».
Этот короткий диалог отражает естественную оценочную реакцию блока «награда-наказание» на однократное употребление наркотического вещества. Однако окончательная оценка каждого поведенческого образца, как мы договорились ранее, формируется все-таки на неком надбиологическом или личностном уровне.
Социально-психологический или личностный уровень
Исходя из собственных мировоззренческих установок, люди по отношению к наркотическим веществам делятся на две большие группы. Представители одной из них говорят наркотику решительное «нет!», а представители другой — не менее решительное «да!» (справедливости ради следует указать на третью расплывчатую группу колеблющихся). Пути формирования этих «да» и «нет» в подростковой душе неисповедимы. Можно только предположить, что они являются конечным (или промежуточным) результатом таинственных процессов, сопровождающих контакт генетически детерминированного индивида с окружающей его с момента рождения микро- и макросоциальной средой. К сожалению, человечество (та самая макро — и микросоциальная среда) в основной своей массе не имеет ни отчетливых экзистенциальных ориентиров, ни твердых нравственных установок. Гедонистические устремления типичного представителя современной молодежи в любой мировоззренческой упаковке ничего содержательного не могут противопоставить наркотической идее. В самом деле, почему бы в общей погоне за удовольствиями не использовать еще немного «кайфа», хотя бы для разнообразия? Эпизодическое употребление наркотических веществ, наполненное ярким и убедительным для индивида биологическим смыслом, либо вообще не находит возражений на личностном уровне, либо эти возражения слабы, неопределенны и легко рушатся под напором «биологической целесообразности». Колебания «умов, ни в чем не твердых», в этих условиях создают предпосылки для формирования разнообразных и очень опасных в перспективе иллюзий. Наиболее типичная из них — это иллюзия собственного всемогущества: «Вот, наконец, я нашел инструмент, с помощью которого могу в любое время по собственному желанию модулировать свое психическое состояние. Это именно то, чего мне так не доставало на протяжении всей предыдущей жизни!»
Таким образом, мы констатируем, что даже однократный прием вещества, обладающего аддиктивным потенциалом, приводит к существенным сдвигам на всех уровнях функционирования (рис.25). Опьянение — это другой, отличньш от физиологического метаболизм (рис.25В-1), сопровождающийся изменением всех облигатных функций нейрона, это другая нейромедиаторика (рис. Z5B-2), это другое поведение и другая память (рис. Z5B-3), это другие личностные характеристики (рис.2,5В-4) с иной системой ценностно-смысловых ориентации, иным темпераментом, иначе организованными межличностными отношениями, иначе функционирующими механизмами психологической защиты. Выраженность этих сдвигов на всех уровнях функционирования, как уже было сказано, зависит, с одной стороны, от дозы, а с другой — от исходной устойчивости организма.
Однако, как бы значительно ни отличалось состояние В от состояния А, оно, конечно, и заканчивается восстановлением всех характеристик после полной элиминации наркотика и его метаболитов. С физиологической точки зрения состояние С (состояние после опьянения) идентично состоянию А, т.е. С=А. Возникает вопрос: а полная ли это идентичность? Ответ очевиден: нет, не полная. Человек после опьянения фатально отличается от человека до опьянения памятью о пережитом событии. В рамках предложенной схемы это будет выглядеть следующим образом:
Указанные сдвиги характеризуют то, что врачи называют психологической зависимостью, подчеркивая отсутствие патологического начала на этом этапе. Психологическая зависимость, как память о приятных ощущениях, испытанных во время опьянения, не является болезнью. Сила ее и готовность к воспроизведению следа памяти напрямую связана с яркостью впечатлений, полученных человеком на фоне опьянения. Чтобы состоялась зависимость, как явление патологическое, болезненное, необходимо одно непременное условие — система употребления наркотика. Вне такой системы не может состояться зависимость. Возникает вопрос, существуют ли в природе силы или обстоятельства, способные заставить человека перейти от эпизодического употребления наркотических веществ к системе? Вопрос этот, а вернее ответ на него, важен, поскольку именно он определяет основные направления первичной профилактики наркозависимости.
Патология функций мозга при наркотизации
Итак, мы констатируем достаточное количество потенциально значимых факторов, способных влиять на переход от эпизодического к систематическому употреблению наркотических веществ. Комбинация из трех и более перечисленных факторов почти неизбежно приведет к такому переходу. Что означает система употребления наркотика для организма? Она означает навязанное организму, вынужденное существование в условиях, принципиально — отличных от физиологических, условиях постоянного присутствия активного действующего начала в его внутренней среде. Это необычное, вынужденное, навязанное ему состояние требует от организма ответа в альтернативной форме: либо приспосабливайся, поддерживая гомеостаз, как основу сохранения жизни, либо нарушай второй закон термодинамики и разрушайся. Организм, стремясь к выживанию, в полном соответствии с законами биологического детерминизма выбирает жизнь и адаптируется к предложенным ему условиям. Адаптация никогда не бывает бесплатным процессом. И в данном случае выживание достается довольно дорогой ценой. В качестве разменной монеты выступают устойчивые, а зачастую и необратимые патологические черты на всех уровнях функционирования, которые мы обсуждаем.
Молекулярно-клеточный уровень
Такими устойчивыми патологическими чертами на уровне нейрона могут быть:
• нарушение диэлектрической константы срединного слоя клеточной мембраны, как следствие ужесточения связей между молекулами, и нарушение проницаемости не в сторону увеличения (как это было в случае эпизодического употребления наркотика), а в сторону уменьшения, т.е. появление дополнительной жесткости в организации мембранных структур;
• нарушение функционирования ферментных систем, встроенных в клеточную мембрану, и систем вторичных посредников (аденилатциклазная система, система протеинкиназ, G-белок и др.), относящихся к управляющим внутриклеточным системам и прямо влияющих на метаболизм нейрона.
Приведенные примеры далеко не исчерпывают всего многообразия изменений, однако, будучи необратимыми, доказывают, что в результате систематического употребления наркотиков на молекулярно-клеточном уровне постепенно формируется новая функциональная система, которая является патологической по сути и последствиям функционирования, но естественной (как результат процесса адаптации) по механизму образования.
Нейрохимический уровень
Острая интоксикация увеличивает опосредуемый ГАМК токионов хлора в клетку, вызывая тем самым соответствующие физиологические ответы. Анксиолитическое, седативное и релаксирующее действие алкоголя, например, является результатом его прямого стимулирующего влияния на ГАМКА рецептор. В условиях длительного систематического употребления наркотическое вещество подменяет собой нейромедиатор, постоянно оккупируя постсинаптические рецепторы. Собственный медиатор в это время вынужден бессистемно перемещаться в синаптической щели, создавая иллюзию медиаторного избытка. По механизму обратной связи клетка реагирует на этот «избыток»’ сокращением продукции ГАМК, постепенно доводя ее до минимума. Со временем сформированный минимум оказывается не в состоянии обеспечить потребности мозга в основном тормозном медиаторе — «у-аминомасляной кислоте (ГАМК) без внешней компенсации в виде систематического поступления в организм наркотика. В этих условиях прекращение поступления наркотического вещества угрожает ситуацией острого ГАМК-ергического дефицита, что на клиническом уровне проявится в виде тревоги, внутреннего напряжения, нарушений сна, повышения судорожной готовности мозга, т.е. сдвигом на нейрофизиологическом уровне в зону преобладания системы «наказания». К сожалению, описанные патологические сдвиги не поддаются полному обратному развитию даже в условиях длительной ремиссии. Многочисленные исследования показывают, что пациенты, воздерживающиеся от употребления алкоголя на протяжении 10 лет и более, имеют уровень ГАМК ниже, чем в среднем в популяции.
Описанная система
Наркотические вещества в исходном виде (опиаты) или после ряда метаболических превращений в организме (алкоголь или другие стимуляторы центральной нервной системы) способны прямо взаимодействовать с опиатными рецепторами, оставляя не у дел собственные нейромедиаторы (эндорфины и энкефалины). Наркотическое вещество при этом берет на себя медиаторные функции, а собственные эндорфины в это время, продолжая бесцельно выбрасываться в синаптическую щель, создают иллюзию их избыточного количества. Нейрон немедленно по механизму обратной связи реагирует на эту ситуацию, минимизируя синтез эндорфинов. Параллельно снижению запасов собственного медиатора систематическая наркотизация провоцирует еще один негативный процесс. Его называют феноменом разрастания рецепторного поля. (Увеличение количества постсинаптических рецепторов в ответ на систематическую избыточную стимуляцию рецепторов огромным количеством молекул наркотического вещества или его производных.) Нетрудно заметить, что эти два параллельно протекающих процесса противоположно направлены и все более увеличивают разрыв между потребностью (увеличение количества рецепторных зон) и потенциальной возможностью эту потребность удовлетворить (истощение запасов эндорфинов). Считают, что именно этот разрыв, именно этот диссонанс является патогенетическим механизмом болезненного влечения к наркотику. Сила этого влечения может достигать огромных величин и провоцировать наркозависимых на совершение поступков, абсолютно для них не характерных вне наркотизации (обман, воровство, разбой, проституция и др.). Прекращение наркотизации в этих условиях провоцирует острейший дефицит опиатной медиаторики. что мгновенно отражается на клиническом уровне и характеризует синдром отмены или так называемую «ломку». Общими признаками таких состояний будут:
• страдальческий внешний вид (неестественная бледность, часто землистый цвет и заострившиеся черты лица, запавшие, «тусклые» глаза);
• резкое ухудшение самочувствия (ощущение резко выраженного дискомфорта, недомогание, вялость, слабость, разбитость, резкая утомляемость вплоть до полной утраты работоспособности);
• резкое снижение настроения, подавленность, капризность, раздражительность, вспыльчивость, злобность, тревога, тоска, апатия;
• потливость;
• двигательное беспокойство, возбуждение или, наоборот, неподвижность, обездвиженность;
• боли в различных частях тела в виде жжения, покалывания, мышечные боли значительной интенсивности («выкручивающие», «тянущие» боли в мышцах спины, икроножных мышцах, поясничной области), боли в сердце, желудке, кишечнике, головные боли;
• непроизвольные подергивания отдельных мышц (тики), мышечные судороги;
• нарушение пищеварения, тошнота, многократная рвота, понос с мучительными тенезмами
Следует отметить, что в целом на фоне систематической наркотизации нейромедиаторный дисбаланс усугубляется по типу порочного круга: чем больше человек употребляет наркотики, тем больше появляется причин их употреблять. Типичный пример «змеи, кусающей собственный хвост».
Нейрофизиологический или поведенческий уровень
Изменения, только что описанные нами (молекулярно-клеточный и нейрохимический уровни) не могут не сказаться на функционировании следующего уровня, основным элементом которого является система положительного и отрицательного подкрепления. Серьезные нейромедиаторные сдвиги, как результат систематической наркотизации, провоцируют постепенное смещение оси разделяющей зоны «награды» и «наказания» в сторону «награды» (рис. 2.7). Такое смещение означает, что события обыденной до наркотической жизни теперь целиком разворачиваются в зоне отрицательного подкрепления и поэтому оказываются неспособными принести хотя бы жалкое подобие удовлетворения наркозависимому индивиду (ср. рис. 2.6 и 2.7). Это обстоятельство является патогенетической основой клинического феномена, известного под названием «синдром ангедонии» (отражает неспособность наркозависимых получать удовольствие от явлений обыденной жизни), и наряду с другими служит серьезным мотивационным фактором, поддерживающим наркозависимое поведение. Причем в данном случае на него работает и система положительного подкрепления (стремление к «кайфу»), и система отрицательного подкрепления (стремление избежать неприятностей, связанных с отменой наркотика, т.е. «ломки»).
Схема регуляции поведения в этих условиях четко ориентирована на формирование и закрепление, в долговременной памяти (рис. 2.8) поведенческих образцов, направленных на поиск и реализацию влечения к наркотику. Такое поведение неизбежно вступает в конфликт с окружением на микро- (семья, друзья, работа, учеба) и макросоциальном (закон) фоне. В условиях постоянного конфликта с социумом наркоман должен каким-то образом оправдать свое поведение, идущее вразрез с общепринятыми нормами и правилами, оправдать в первую очередь перед самим собой. Чтобы продолжать наркотизацию в этих условиях перманентного давления, человеку, зависимому от наркотиков, необходима идеологическая поддержка на следующем, личностном уровне.
Социально-психологический или личностный уровень
В этих условиях данный уровень принимает на себя функцию идеологического обслуживания наркозависимого поведения. Создается ситуация, когда некоторые личностные компоненты (конструкты) начинают работать, как это ни парадоксально, на целенаправленное сохранение наркозависимого поведения. Особенно ярко это проявляется в функционировании на этом фоне механизмов психологической защиты (МПЗ). Оберегая человека от внутриличностного конфликта, МПЗ примиряют личность с необходимостью принимать наркотики. Так, например, МПЗ под названием «рационализация» срабатывает, используя общеизвестные в наркологическом мире рационалистические штампы: «человеку необходимо хоть как-то расслабляться», или «меня не ценят и не понимают близкие мне люди, поэтому я все время срываюсь», или «мое творческое начало нужно как-то стимулировать». МПЗ под названием «отрицание» использует формулу «у меня вообще нет никаких проблем с наркотиками». МПЗ «проекция» — «абсолютно все окружающие меня люди употребляют наркотики. На этом фоне мне просто некуда деваться». Некоторые мировоззренческие установки, рожденные в недрах молодежной субкультуры и отражающие гедонистическую ориентацию современного человечества, также поддерживают идею наркотизма: «наркотики — это круто!», или «нужно испытать все в этом мире», или «в погоню за кайфом» или «скажи наркотику «иногда!».
Параллельно становлению зависимости происходят изменения в сфере ценностно-смысловой ориентации. Реализуется процесс, итогом которого является изменение иерархической структуры ценностей. Психологи называют его «сдвигом мотива на цель». Если в начале наркотизации употребление наркотика является средством для достижения какого-либо иного результата (например, отдохнуть, расслабиться), то по мере развития заболевания само употребление приобретает определяющее (целевое) значение.
Таким образом, мы констатируем, что систематический прием наркотических веществ приводит к фатальным сдвигам на всех уровнях функционирования (рис. 2.9). Большинство этих сдвигов носит устойчивый и необратимый характер и является конечным или промежуточным результатом каскада адаптивных реакций в условиях наркотизации. Адаптация — это процесс, как мы уже отмечали, не бесплатный. Формирующийся в результате новый статус организма (В) характеризуется наличием патологических черт на каждом из рассматриваемых уровней. Это функциональное состояние, характеризующееся другим, отличным от физиологического, клеточным метаболизмом (В-1), другой нейромедиаторикой (В-2), другим поведением и другой памятью (В-3), сопровождается отличными от исходных личностными характеристиками (В-4) с иной системой ценностно-смысловых ориентации, иным темпераментом, иначе организованными межличностными отношениями, иначе функционирующими механизмами психологической защиты.
